Öntsünk tiszta vizet a pohárba!

Mottó: Kétszer fizet, aki nem fizet.

Legutóbbi – elismerem, módfelett hosszúra sikeredett – bejegyzésemben az egészségügy finanszírozásának néhány alapvető elvét tekintettem át. Természetesen sokan mondhatják az abban foglaltakra, hogy azok szép elvek, de gyakorlati megvalósításukra nincs sok esély, hiszen nem áll rendelkezésünkre a pénz számolatlanul. Kétségtelen, hogy egy reform nem szólhat pusztán a források növeléséről egy olyan országban, amelynek költségvetése folyamatosan a csőd szélén táncol. Mai bejegyzésemben tehát néhány olyan kérdést vennék szemügyre, ami a források ésszerű felhasználását szolgálhatja.

Első és legfontosabb kérdés, hogy vajon mennyibe is kerül jelenleg az egészségügyi ellátás, és ehhez mérten sok, vagy kevés pénzt költünk-e az egészségügyre. Ez utóbbi kérdés csak látszólag egyszerű; meggyőződésem ugyanis hogy ma Magyarországon nincs olyan ember, aki az első kérdésre pontos választ tudna adni. Ennek oka a finanszírozás jelenlegi formájából adódik: a társadalombiztosítás ugyanis a gyógyítás költségeit nem tételesen, hanem kvóták szerint téríti meg. A betegségeket gyógyításuk vélelmezett időtartama és fajlagos költségei szerint ú. n. “homogén betegségcsoport”-okba sorolták, és az adott csoportra megállapított támogatást folyósítják, mégpedig úgy, hogy csak akkor folyósítják a teljes összeget, ha a gyógyítás paraméterei megegyeznek az előre eltervezettel. Ez azt jelenti, hogy ha 5 nap van az adott csoportba tartozó betegségek gyógyításra meghatározva, akkor 4, vagy 6 napig tartó gyógyítás esetén csak a normatíva 80%-át, 3, vagy 7 nap esetén 60%-át, stb. folyósítják.

Eltekintve attól, hogy ez a finanszírozási rendszer Prokrusztész-ágyba kényszeríti a gyógyítás folyamatát, és attól, hogy a kezelt betegség homogén betegségcsoportba sorolása – ami ritka betegségek esetén, megfelelő csoport hiányában néha lehetetlen – jelentősen megnöveli az adminisztrációt, lehetetlenné teszi annak központi megállapítását, hogy mely ellátások túlfinanszírozottak, vagy alulfinanszírozottak. Erre vonatkozó pletykák persze terjengenek, hiszen a kórházak vezetése esetleg érzékeli, hogy melyik önállóan gazdálkodó osztály működése veszteséges, illetve nyereséges, ám országos összehasonlítás hiányában nemigen állapítható meg, hogy a rossz gazdálkodás, vagy az alulfinanszírozottság következtében keletkezik-e a veszteség. Torzítja a képet az is, hogy az egészségügyi szolgáltatók az egyik ellátás veszteségét a másik nyereségéből igyekeznek fedezni, ami arra ösztönzi őket, hogy mind gyakrabban végezzenek ugyan orvosilag esetleg indokolatlan, ám kedvezőbben finanszírozott beavatkozásokat; a társadalombiztosítás válasza erre a volumenkorlátozás, ami azonban e gyakorlatot nem szünteti meg, csak korlátok közé szorítja.

A tisztánlátás érdekében tehát az első és legfontosabb teendő a homogén betegség csoportok intézményének eltörlése, helyébe a tényleges költségek számlázását kell állítani. Ez ugyan lehet, hogy több írnivalót jelent, de sokkal egyszerűbb, mert azt nem kell az orvosnak a könyvből bogarásznia, hogy milyen gyógyszert, illetve más eszközt használt fel a kezeléshez, illetve mit is tett a beteggel (megvizsgálta, gyógyszert írt fel, stb.). A másik lépés, hogy ezt a költséget az egészségügyi szolgáltatónak teljes egészében meg kell téríteni, annak érdekében, hogy az egészségügyi szolgáltatás valódi költségei jelenjenek meg a statisztikákban. Ez a két intézkedés persze önmagában sem a hálapénz elfogadását, sem a drágább kezelések indokolatlan elvégzését nem szünteti meg; ezek csak hatékony ellenőrzéssel irthatók ki, de annak megszervezéséhez elengedhetetlenül szükséges e kétes jelenségek erkölcsi alapjának felszámolása: az ellenőrzés nem járhat azzal az eredménnyel, hogy a szabályszerűen eljáró szolgáltatók emiatt tönkremennek.

A valós adatok megkönnyítik a tervezést, de a rendszer torzulásainak megszüntetéséhez elengedhetetlen a hatékony ellenőrzési rendszer kiépítése. Két dolgot tisztázni kell a fejekben: a társadalombiztosítás a biztosítottakért van, ezért a legnagyobb bűn a kiszámlázott kezelés elmaradása, illetve nem megfelelő minősége kell, hogy legyen; csak ezt követheti az indokolatlanul igénybe vett szolgáltatás “bűntette”. Az ellenőrzésnek tehát nem szabad a számlaegyeztetés formájában kimerülnie: elsősorban a valódi orvosi szükséglet és a ténylegesen teljesített szolgáltatás vizsgálatát kell céloznia.

Az ellenőrzést nagymértékben megkönnyítené, ha a biztosítottak javára kifizetett térítéseket biztosítottanként elkülönítetten is nyilvántartanák; ez legegyszerűbben az egyéni számlák rendszerével oldható meg. Ez egyrészt lehetőséget adna arra, hogy a szolgáltatásokért a társadalombiztosítási kártyával lehessen fizetni és a biztosított – kérelmére – számlát kaphasson a szolgáltatásokról, de arra is, hogy kiszűrjük azokat, akik az átlagosnál gyakrabban vesznek igénybe egészségügyi szolgáltatást. E személyek személyi körülményeinek vizsgálata két eredménnyel járhat: vagy azzal, hogy a biztosított egészségügyi állapota tartósan rossz, ezért a számláján az ellátásnak fedezetére szolgáló alapkeretet – megfelelő mértékű – kiegészítő támogatás kiutalásával meg kell emelni, vagy azzal, hogy a biztosított indokolatlanul vett igénybe egészségügyi ellátásokat, ami alapot adhat az indokolatlanul ellátásokkal kapcsolatosan kifizetett térítés visszakövetelésére. A személyi körülmények vizsgálata nyilván nem pénzügyi szakemberek, hanem a társadalombiztosítási igazgatási szerv orvosszakértő-bizottságainak hatáskörébe tartoznék, és ennek során vélelmezni kell azt, hogy az ellátásokat orvosilag indokoltan vették igénybe.

A rendszer hatékonysága növelésének másik fontos eleme a normatív támogatások rendszerének újragondolása. Köztudott, hogy a szakorvosi ellátás jóval költségesebb, mint a háziorvosi ellátás; helyes tehát a szakorvosi ellátások igénybevételét a háziorvosi ellátások javára visszaszorítani (persze csak akkor, ha a szakorvosi ellátás igénybevétele orvosilag egyébként nem indokolt). Ezt legegyszerűbben (illetve nálunk is 1988 előtt) úgy oldják meg, hogy a háziorvosok érdekeltté teszik abban, hogy minél több kezelést végezzenek, míg a szakorvosokat nem. Ennek eszköze az, hogy a szakorvosok az általuk ellátandó betegek után fejkvótát kapnak, és ezen felül részesülnek az ellátások után támogatásban (esetleg úgy, hogy először “levásárolják” a kvótát), míg a háziorvosok fejkvótát nem kapnak, csak eseti jelleggel, az általuk nyújtott ellátások után kapnak térítést. (Nálunk jelenleg éppen ezzel ellentétes a rendszer; az ebből fakadó problémákat pedig a volumenkorláttal próbálják orvosolni.)

Ennek kapcsán két dolgot szeretnék kiemelni. Az egyik, hogy jelenleg a fejkvóták alacsonyak, ezért a háziorvosok olykor több ezer pácienst vállalnak, hogy megéljenek; nyilvánvaló ugyanakkor, hogy ennyi beteget nem tudnak megfelelően ellátni. A finanszírozási rendszer megváltoztatásával egyidejűleg nyilván jóval több háziorvosra lesz tehát szükség. A másik, hogy a korházak fejkvótáját nem a körzetesítés bevezetésével kellene meghatározni: helyesebb, ha a háziorvosok feladatává tesszük, hogy jelezzék a társadalombiztosítási igazgatási szerv felé, hogy mely szakorvosi ellátást ellátó intézménybe szükség esetén hány beteget fognak beutalni, így az orvossal közösen a beteg dönthetné el, hogy hol kívánja igénybe venni a szolgáltatást. Ettől független kérdés, hogy az önkormányzati fenntartó egészségügyi szolgáltatóinak területi ellátási kötelezettsége miként jelenjen meg a normatívákban; az ellátások igénybevételére vonatkozó adatok biztosítottanként elkülönített kezelése, a társadalombiztosítási kártya adathordozóvá alakítása azonban e probléma megoldását is megkönnyíti.

A végére hagytam a harmadik, legérzékenyebb kérdést, a magántőke és a biztosítottak hozzájárulását a rendszer hatékony finanszírozásához. Először is, a biztosítottakat érdekeltté kell tenni a takarékoskodásban, illetve az anyagi hozzájárulásban. Az előbbit szolgálná egyfelől a szociális támogatások megtéríttetése a tartásra köteles és képes hozzátartozókkal (ki venne a nagymama közgyógyellátása terhére feleslegesen gyógyszert, ha tudja, hogy utána az arra kifizetett támogatást – kamatostul – neki kell megtérítenie?), másfelől az egyéni számlák rendszerén belül a támogatási összegek kumulálása, illetve biztosítotti körön belüli örökölhetővé tétele. Ezt a rendszert leginkább a gyógyszertámogatás keretében lehetne bevezetni: mindenki kapna évente egy keretet, amit – a TB-kártya felhasználásával – gyógyszerre költhet. Ha a keretből marad, ezt a jövő évre átviheti, halála esetére pedig rendelkezhet róla; ha a keret kimerül, akkor a biztosított vagy kiegészítő keretért folyamodik – ehhez igazolni kellene különleges személyi körülményeit, amely a nagyobb gyógyszerköltséget indokolja – vagy zsebből fizeti (teljes áron!) a gyógyszereket.

Az anyagi hozzájárulásban tenné érdekelté a biztosítottat, ha a gyógyszerköltségek fedezésére szolgáló alszámlára maga is fizethetne be összegeket. Ugyancsak ezt a célt szolgálná, ha az orvosilag indokoltan igénybe vett egészségügyi szolgáltatás általa fizetett, áfás-számlával igazolt költségét – legalább részben – levonhatná az adóalapjából (Ez ráadásul megemelné az ÁFA-bevételeket: ki fizetne feketén, ha az ÁFÁ-val terhelt összeget levonhatja az adóalapjából?). A biztosított hozzájárulásának harmadik köre az egészségügyi szolgáltató által nyújtott, orvosilag nem indokolt szolgáltatások árának megfizetése: jelenleg a legtöbb kórházban külön szobát – ha pusztán a kényelmünk indokolná azt – csak feketén lehet szerezni, pedig miért ne kaphatna valaki külön szobát, külön ápolónőt, külön kosztot, ha egyszer megfizeti az árát? Arra persze vigyázni kell, hogy ezeket a szolgáltatásokat az is megkapja, aki ugyan nem fizetett érte külön, de aki részére ezek biztosítása indokolt. (Itt lép be a társadalombiztosítási szerv általi ellenőrzés szerepe.)

Sokan állítják, hogy a magántőke bevonásnak legjobb eszköze a versengő magán-biztosítótársaságok bevonása. Ez álláspontom szerint tévedés. Először is a biztosítási matematika egyik alaptétele, hogy annál stabilabb a biztosító helyzete, minél nagyobb és differenciáltabb biztosítotti köre van, hiszen mindenki folyamatosan fizet valamennyit, de egyszerre nem kell mindenkinek fizetni. Természetesen lehet a kockázatot a biztosítási díjak (járulékok) növelésével is csökkenteni: ez adott esetben vagy a járulékkulcsok növelését, vagy az alacsony jövedelmű rétegek kizárását jelenti. Az előbbit – ha ez megoldaná a problémát – az állami társadalombiztosítás is meg tudja tenni, az utóbbi viszont kétségbeejtő helyzetbe hozza azokat a biztosítókat, amelyek ezeket az alacsony jövedelműeket kapják; ez a helyzet a területi felosztás esetén is előállhat (gondoljunk csak a Nyugat-Dunántúl és Északkelet-Magyarország jövedelmi viszonyaiban mutatkozó eltérésre). A társadalombiztosítás ráadásul cipeli magával a korábbi befizetésekre eső szolgáltatások terhét (ez konkrétan a járulékot most már (!) nem fizető 3 millió nyugdíjast jelenti; ők azok, akik csak veszteséget termelnek); az egyéni számlákon jóváírható összeget tehát az egyensúly fenntartása érdekében erőteljesen csökkenteni kell. Tekintettel arra, hogy a befektető nem azért fektet be, hogy a befektetett pénzt soha ne lássa viszont, biztos, hogy egy fillért sem tesznek be a kasszába, ha a rendszer nyereségessé tétele kétséges. Ha tehát a rendszer egésze a jelenlegi keretek között, vagy a járulékok növelésével, illetve a költségek fenntartható csökkentésével egyensúlyba hozható, nincs szükség a magántőkére, ha viszont nem hozható egyensúlyba, akkor a magánbiztosítók nem ölik bele a pénzüket, vagy csak azzal a feltétellel, hogy veszteségeiket az állam megtéríti (valóban ezt akarják!), ebben az esetben viszont az állam jár rosszul, hiszen a költségvetés terhei nemhogy csökkennek, hanem nőnek: a szerencsés biztosítóknál termelődő profitot (ami a balszerencséseknél hiányzik), és a külön biztosítók adminisztrációjának teljes költségét összeadva kapjuk meg azt a veszteséget, amit az állam a jelenlegi helyzethez képest elszenved ezzel a tranzakcióval. A magántőkét tehát nem a biztosítói oldalon kell bevonni: ha az egészségügyi szolgáltatás szerény hasznot is hoz majd, akkor a magántőke külön kérés nélkül is áldozni fog az egészségügyi szolgáltatók fejlesztésére, működésének hatékonyabbá és korszerűbbé tételére.

Az egészségügy rendbetételével kapcsolatos egyszeri jelentős állami befektetést tehát nem lehet megúszni, elmaradásával csak költségei nőnek. Talán egyszer jó lenne végre tiszta viszonyokat teremteni!

(Eredetileg közzétéve: 2007. november 8.)

Reklámok

Vélemény, hozzászólás?

Adatok megadása vagy bejelentkezés valamelyik ikonnal:

WordPress.com Logo

Hozzászólhat a WordPress.com felhasználói fiók használatával. Kilépés / Módosítás )

Twitter kép

Hozzászólhat a Twitter felhasználói fiók használatával. Kilépés / Módosítás )

Facebook kép

Hozzászólhat a Facebook felhasználói fiók használatával. Kilépés / Módosítás )

Google+ kép

Hozzászólhat a Google+ felhasználói fiók használatával. Kilépés / Módosítás )

Kapcsolódás: %s

%d blogger ezt kedveli: