Térjünk a tárgyra!

Mottó: “No free lunch!”

Az elmúlt hét teátrális eseményei, legyenek azok állami ünnepségek, társadalmi szervezetek rendezvényei, heveskedő tiltakozások, rendbontás és rendészeti erődemonstráció, erős sajtóvisszhangot keltettek, és feledtetni látszanak olyan fontos kérdéseket, amelyek megérdemelnének legalább ekkora figyelmet. Ezek közé tartozik az egészségügyi finanszírozási rendszer átalakításának kérdése. Tekintettel arra, hogy az államháztartás több alrendszerét is érintő, összetett kérdésről van szó, talán nem haszontalan felvetni azt, hogy milyen elvi alapjai vannak, illetve lehetnek a finanszírozási rendszernek.

Sokan talán nem is gondolnak bele, de kétségtelen, hogy az egészségügyi ellátás biztosítása nem olcsó mulatság: állandó intézményeket, drága eszközöket, képzett szakszemélyzetet kíván. Egy kórház például elsősorban nem azért drága, mert a felhasznált eszközök sokba kerülnek, illetve az orvosok és az ápolók sokat keresnek (ez utóbbi ráadásul nem is igaz!), hanem mert állandóan üzemeltetni kell: fizetni kell a közműveket, az épületeket és a berendezési tárgyakat állandóan karban kell tartani, ehhez külön szakszemélyzetre van szükség (iparosokra), a tényleges gyógyító- és ápolószemélyzetnek pedig bármikor mozgósíthatónak kell lennie. Az egészségügyi rendszer fenntartásának tehát van egy állandó költsége, amit akkor is fizetni kell, ha senki sem veszi igénybe az egészségügyi szolgáltatást. Az egészségügyi szolgáltatás iránti kereslet ugyanis nem állandó: van ugyan egy állandó eleme is (tartósan betegek ellátása, illetve a rendszeres orvosi felülvizsgálat), de igen erőteljes változó eleme is van: a betegségek ugyanis általában idényjelleggel, viszont akkor halmozottan jelentkeznek a társadalom széles rétegeiben. Az egészségügyi szolgáltatók teljesítőképességét nem lehet egy éves átlaghoz igazítani, legfeljebb az éves csúcsok sokévi átlagához, mivel a rendszernek – az egészséghez való jogra tekintettel – mindenkit ki kell tudni szolgálnia. Ez értelemszerűen azt jelenti, hogy az egészségügyi szolgáltatók az év jelentős részében nem teljes leterheltséggel üzemelnek, szabad kapacitásaik vannak. Ezt a finanszírozás kialakításánál figyelembe kell venni, mert a szabad kapacitások állandó költsége ebben az időszakban is felmerül.

 Az egészségügyi szolgáltatás finanszírozásának egyik sarokköve az Alkotmány 70/D.§ (1) bekezdésében garantált egészséges élethez való jog. Ez magába foglalja a megromlott egészségi állapot helyreállításának jogát, vagyis az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés jogát. Ez világosan kitűnik az Alkotmány 70/D.§ (2) bekezdéséből, amely e jog biztosításának eszközei között felsorolja az egészségügyi és az orvosi ellátás megszervezését. A másik fontos alkotmányos sarokkő a kötelező önkormányzati feladatok ellátáshoz megfelelő saját bevételhez és állami támogatáshoz való önkormányzati alapjog (Alkotmány 44/A.§ (1) bekezdés c) pont), hiszen az egészségügyi alapellátás a települési (Ötv. 8.§ (4) bekezdés), míg az egészségügyi szakellátás biztosítása a megyei önkormányzat (Ötv. 70.§ (1) bekezdés b) pont) kötelező feladatai közé tartozik. Ez lényegében azt jelenti, hogy a helyi önkormányzatok számára elegendő – saját és állami – forrást kell biztosítani az egészségügyi és orvosi ellátás megszervezéséhez: elvben nem fordulhatna tehát elő, hogy egy önkormányzat azért számolja fel egészségügyi intézményeit, mert annak költségeit nem tudja kigazdálkodni, mert az elégtelen finanszírozás Alkotmányban garantált önkormányzati alapjogot sértene, így a hiányzó összeget a központi költségvetésből kellene pótolni.

 Az egészségügyi ellátás ellenértékét alapvetően háromféle módon lehetne megfizetni: eseti önfinanszírozással, amikor a szolgáltatás igénybevevője viseli az ellátás ellenértékét; biztosítási alapon, amikor az e célra szolgáló befizetésekből képzett alap viseli ennek költségeit; költségvetési támogatásként, amikor a befolyt adókból a központi (esetleg az önkormányzati) költségvetés viseli a költségeket. Világos, hogy a tiszta finanszírozási modellek nem tarthatók, mert meghaladják a költségviselők lehetőségeit. A szegényebb emberek nyilván nem tudják megfizetni az egészségügyi szolgáltatás tetemes költségeit, noha nekik is joguk van az egészségügyi szolgáltatáshoz. Az adókból élő költségvetés nem képes külső források bevonása nélkül finanszírozni valamennyi költséget, ezért a teljes állami finanszírozás – amellett, hogy az adóterhek növekedését eredményezi – nem fenntartható. A biztosítási elv alkalmazása mellett a járulékfizetők köre szab gátat az általánosságnak: ha csak azok részesülnek az ellátásokból, akik járulékot fizetnek, akkor sokan – éppen azok, akik nem képesek az önfinanszírozásra – kimaradnak a rendszerből, ha pedig mindenki részesül az ellátásokból, akkor vagy radikálisan meg kell emelni a járulékokat, vagy összeomlik a rendszer. A helyesen kialakított vegyes modellben a három finanszírozási modellt együtt kell alkalmazni: azok számára, aki egyáltalán nem képesek az önfinanszírozásra (nem rendelkeznek létminimumot lényegesen meghaladó fajlagos jövedelemmel), szociális alapon olyan költségvetési támogatást kell biztosítani, amely – az esetleges társadalombiztosítási finanszírozás mellett – fedezi az egészségügyi ellátás teljes költségét; emellett kell kialakítani a kötelező biztosítási rendszert, illetve teret hagyni az önfinanszírozásnak.

 Az eseti önfinanszírozás és a kötelező biztosítás határát – a járulékfizetők köre, illetve a költségek megosztása tekintetében – a biztosító, illetve az ellátást igénybevevők teherbírásához mérten kell meghúzni. Figyelembe kell venni egyfelől az egészségügyi szolgáltatáshoz való jogot, másfelől a biztosító pénzügyi stabilitásának szempontjait. (Fel kell hívni a figyelmet arra is, hogy az önfinanszírozási kör átgondolatlan növelése a szociális ellátórendszer, vagyis a központi költségvetés terheit növeli!)

A járulékfizetők körének meghatározásánál különböző modellek érvényesülnek: az egyik szerint a biztosítás csak azokra a középrétegekre terjed ki, akiknek van többé-kevésbé állandó és rendszeres jövedelmük (munkahelyük), de ez nem elegendő olyan tartalék képzésére, amelyből az egészségügyi szolgáltatás költségét fedezni lehetne; a másik szerint a biztosítás mindazokra kiterjed, akik többé-kevésbé állandó és rendszeres munkajövedelemmel rendelkeznek. Kétségtelen, hogy a gazdagok a teljes önfinanszírozás mellett sem esnének el az egészségügyi szolgáltatástól, hiszen azt meg tudnák fizetni. A biztosító pénzügyi helyzetének stabilitása érdekében mégis indokolt őket bevonni a biztosítási rendszerbe: egyrészt az ő nagyobb befizetéseik bővítik a biztosítási alapot, másrészt anyagi helyzetük hirtelen romlása, a járulékfizetői körbe kerülésük esetén ennek hiányában úgy válnak jogosulttá az ellátásra, hogy a korábban nem járultak hozzá ellátásuk költségeihez.

Ami a költségek megosztását illeti, ott még vegyesebb a kép. Elvben bármely egészségügyi szolgáltatás teljes finanszírozására kiterjedhetne a biztosítás, ez azonban szinte sehol nincs így: a kötelező biztosítók által finanszírozott ellátási körbe általában csak az egészségügyileg indokolt ellátások finanszírozása tartozik. A finanszírozás lehet teljes vagy részleges. Ez utóbbi lehet részleges a költségek viselése, illetve az ellátások köre tekintetében. A költségek megosztása történhet meghatározott (százalékos) arányban, de úgy is, hogy az egyes ellátások tekintetében a biztosító előre meghatározott összeg erejéig viseli a ténylegesen felmerült költségeket. A teljes költségviselés nem feltétlenül teszi tervezhetetlenné a biztosító költségvetését, és nem okoz méltánytalan helyzetet, ha az így finanszírozott ellátások hatósági áras szolgáltatási körbe tartoznak.

Ez annál inkább kívánatos lenne, mert az egészségügyben az árversenynek versenykorlátozó hatása van: a szegényebb rétegek csak az olcsó, általában rosszabb minőségű szolgáltatást vehetik igénybe (a különbözetet a biztosító nyilván nem finanszírozza). A jó minőségű szolgáltatások pedig egyre inkább kizárólagosan a jobb módú emberek számára lesznek elérhetőek, akik hajlandóak megfizetni a többletszolgáltatások (külön szoba, saját ápoló, stb.) többletköltségeit az alapszolgáltatás áraiban is. A hatósági áras szolgáltatások mellett azonban a szolgáltatók közötti verseny fő szempontja a szolgáltatás minősége; a biztosítónak is mindegy, hol veszik igénybe a szolgáltatást, ezért ilyen módon a betegek szabad orvosválasztási jogán alapuló, rugalmas szolgáltató-rendszer alakítható ki, amely a fenntartókat a szolgáltatás minőségének javítására ösztönzi. Ennek természetesen feltétele, hogy a megállapított hatósági ár fedezze az egészségügyi ellátás fajlagos költségét; ellenkező esetben a beteg gyógyítását részben az egészségügyi szolgáltató kénytelen finanszírozni.

A finanszírozás harmadik fő kérdése, hogy a költségeket ki előlegezze, illetve viselje. Az ellátásra jogosult szempontjából háromféle megoldás lehetséges: a szolgáltatás költségét megelőlegezik neki, kifizetik helyette, vagy utólag megtérítik számára. Az utólagos térítés az elméletileg legtisztább modell, a legtöbb biztosítás így működik. Szociálisan rászoruló személynél viszont lehetetlenné teszi az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést, illetve nehéz helyzetbe hozza az egészségügyi szolgáltatót: a beteg fizetésképtelenségének kockázatát ilyenkor a szolgáltató viseli. Ha a biztosító fizet, akkor érdekében áll vizsgálni fizetés előtt a biztosítási szolgáltatás feltételeinek fennálltát; ez a beteg fizetésképtelenségének kockázatát az egészségügyi szolgáltatóra telepíti. Az előlegezés ezeket a problémákat megoldja, ráadásul lehetőséget ad az utólagos elszámolásra, a költségek megosztására.

 A finanszírozás negyedik fő kérdése, hogy van-e lehetőség az egészségügyi közköltségek áthárítására? Álláspontom szerint a dohánytermékek jövedéki adója teljes egészében, az alkoholtermékek jövedéki adója legalább részben olyan állami bevétel, amelyet – forrása káros egészségügyi hatásaira tekintettel – az egészségügy finanszírozására kellene fordítani. A szociális kiadások a teljesítőképes tartásra kötelezett hozzátartozókra teljes egészében átháríthatók és áthárítandók, hiszen az ápolás és gyógyítás része a tartásnak. Ugyancsak áthárítandók a károkozóra a jogellenes magatartások (ideértve a szomszédjog szabályai szerinti “szükségtelen zavarás”-t is!) következményeként felmerült egészségügyi kiadások.

Az egészségügyi finanszírozás ötödik kérdése, hogy vajon az állandó és változó költségeket egységesen (fajlagos költségként), vagy külön-külön kezeljék. Tekintettel arra, hogy az állandó költségek aránya az összes költségen belül az intézmény méretétől és kihasználtságától nagyban függnek, ezért ez a kérdés nem választható el a területi ellátási kötelezettség kérdésétől. Ha külön-külön kezeljük a két költségcsoportot, akkor az állandó költségeket vagy az egészségügyi szolgáltató fenntartójának kell viselnie, vagy erre külön – normatív jellegű – költségvetési támogatást kell folyósítani. (Ez a rendszer állt fenn Magyarországon ‘89-ig: a kórházfenntartás költségeit központi költségvetési támogatásként térítették meg, míg az ellátásokét társadalombiztosítási szolgáltatásként.) Meg kell azonban jegyeznünk, hogy ebben az esetben vagy minden szolgáltatónak biztosítani kell ezt a támogatást, vagy az állandó költségeket a nem önkormányzati fenntartóknál szolgáltatást igénybe vevőknek kell viselniük, hiszen a társadalombiztosítási térítés ebben az esetben nem terjed ki a változó költségekre. Ez utóbbi megoldás azonban a diszkrimináció tilalmába ütközhet, ráadásul korlátozza a versenyt.

Az egészségügyi finanszírozási rendszer átalakítása – amint e kis gondolatébresztőből is láthattuk – alkotmányosan csak az államháztartás valamennyi alrendszerét érintő reform keretében képzelhető el.

(Eredetileg közzétéve: 2007. október 29.)

Advertisements

Vélemény, hozzászólás?

Adatok megadása vagy bejelentkezés valamelyik ikonnal:

WordPress.com Logo

Hozzászólhat a WordPress.com felhasználói fiók használatával. Kilépés / Módosítás )

Twitter kép

Hozzászólhat a Twitter felhasználói fiók használatával. Kilépés / Módosítás )

Facebook kép

Hozzászólhat a Facebook felhasználói fiók használatával. Kilépés / Módosítás )

Google+ kép

Hozzászólhat a Google+ felhasználói fiók használatával. Kilépés / Módosítás )

Kapcsolódás: %s

%d blogger ezt kedveli: